Приложение № 5
к Административному регламенту Федерального агентства по рыболовству по предоставлению государственной услуги по подготовке и принятию решения о предоставлении водных биологических ресурсов в пользование
(в ред. Приказа Минсельхоза России
от 30.11.2017 № 599)
                                                                                                      Форма
ЗАЯВКА
на предоставление водных биологических ресурсов в пользование
в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления
традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных
народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации 1
1. Заявитель  
(для лиц, относящихся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири
и Дальнего Востока

Российской Федерации (далее – малочисленные народы) – Ф.И.О. (отчество – при наличии),

данные документа, удостоверяющего личность, сведения о национальной принадлежности, адресе места жительства)

(номер телефона и адрес электронной почты заявителя (при наличии)

(для общин малочисленных народов – наименование, организационно-правовая форма, идентификационный
номер налогоплательщика, адрес в соответствии с учредительными документами)

(номер телефона и адрес электронной почты заявителя (при наличии))

2.
Вид водных биоресурсов	Район добычи (вылова) водных биоресурсов	Объем добычи (вылова) водных биоресурсов	Сроки добычи (вылова) водных биоресурсов	Орудия добычи (вылова)
(их вид, технические характеристики, количество, способы добычи (вылова) водных биоресурсов)	

					

					

					

					
					
3. Порядковый номер и описание рыбопромыслового участка, предоставленного в пользование заявителю для осуществления рыболовства в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации
(в случае, если рыболовство осуществляется с предоставлением рыбопромыслового участка):

4. Типы, названия судов, находящихся в собственности заявителя, и (или) реквизиты и срок договора фрахтования судов, сведения о судовладельце (если рыболовство осуществляется с использованием судов):  

5. Сведения о наличии на дату подачи заявки нарушений законодательства Российской Федерации в области рыболовства и сохранения водных биологических ресурсов, допущенных за предыдущий календарный год:  

6. Сведения о добыче (вылове) водных биологических ресурсов за предыдущий год:

7. Сведения о действующих членах общины с указанием их отнесения к коренным малочисленным народам, а также фамилия, имя, отчество (при наличии), данных документов, удостоверяющих личность, адресов их мест регистрации и жительства, сведения об их национальной принадлежности с указанием заявляемого объема добычи (вылова) водных биологических ресурсов по видам водных биологических ресурсов в отношении каждого действующего члена общины – для общин коренных малочисленных народов, с приложением данных сведений (при необходимости) в виде списка:  

8. Полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя

(Ф.И.О. (отчество – при наличии), данные документа, подтверждающего полномочия лица
на подписание и подачу заявки)

Руководитель общины малочисленных народов
или лицо, относящееся к малочисленным народам
(лицо, уполномоченное на подписание заявки)
	(Ф.И.О., отчество – при наличии)

“		”		20		года.	
место печати (при наличии)