Приложение № 5
к Административному регламенту Федерального агентства по рыболовству по предоставлению государственной услуги по подготовке и принятию решения о предоставлении водных биологических ресурсов в пользование
(в ред. Приказа Минсельхоза России
от 30.11.2017 № 599)
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВКИ (физическое лицо)
на предоставление водных биологических ресурсов в пользование
в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления
традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных
народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации 1
1. Заявитель  Иванов Иван Иванович
(для лиц, относящихся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири
и Дальнего Востока
паспорт 64 04 123456, выдан ОВД г. Поронайска Сахалинской области  01.01.2001 г., нивх
Российской Федерации (далее – малочисленные народы) – Ф.И.О. (отчество – при наличии),
адрес места жительства: Сахалинская область, г. Поронайск, ул. Восточная, д. 101, кв. 1 
данные документа, удостоверяющего личность, сведения о национальной принадлежности, адресе места жительства)
тел. 7-924-999-2222, e-mail: ivan_ivanov@mail.ru
(номер телефона и адрес электронной почты заявителя (при наличии)

(для общин малочисленных народов – наименование, организационно-правовая форма, идентификационный

номер налогоплательщика, адрес в соответствии с учредительными документами)

(номер телефона и адрес электронной почты заявителя (при наличии))

2.
Вид водных биоресурсов	Район добычи (вылова) водных биоресурсов	Объем добычи (вылова) водных биоресурсов	Сроки добычи (вылова) водных биоресурсов	Орудия добычи (вылова)
(их вид, технические характеристики, количество, способы добычи (вылова) водных биоресурсов)	
Горбуша	Восточно-
Сахалинская подзона	105 кг	01.01.2019 – 31.12.2019	сеть ставная, ячея 50 х  50,
 30 м, - 1 шт., способ сетной; 
невод закидной, ячея 50 х  50,
25 м - 1 шт., способ неводной;
вентерь, ячея 20 х  20, высота 1,5 м, крылья 30 м – 1 шт., способ ловушечный.	
Кета		195 кг			
Навага		70 кг			
Красноперки-угаи дальневосточные		10 кг			
Сельдь тихоокеанская		20 кг			
*****		**			
*****		**			
3. Порядковый номер и описание рыбопромыслового участка, предоставленного в пользование заявителю для осуществления рыболовства в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации
(в случае, если рыболовство осуществляется с предоставлением рыбопромыслового участка):
без использования РПУ

4. Типы, названия судов, находящихся в собственности заявителя, и (или) реквизиты и срок договора фрахтования судов, сведения о судовладельце (если рыболовство осуществляется с использованием судов):  без использования судна

5. Сведения о наличии на дату подачи заявки нарушений законодательства Российской Федерации в области рыболовства и сохранения водных биологических ресурсов, допущенных за предыдущий календарный год:  нарушений нет

(в случае наличия нарушений указывать реквизиты постановления об 

административном правонарушении или решения суда, вступивших в законную силу)

6. Сведения о добыче (вылове) водных биологических ресурсов за предыдущий год:
Восточно-Сахалинская подзона: горбуша 105 кг., кета 195 кг., навага 70 кг.

7. Сведения о действующих членах общины с указанием их отнесения к коренным малочисленным народам, а также фамилия, имя, отчество (при наличии), данных документов, удостоверяющих личность, адресов их мест регистрации и жительства, сведения об их национальной принадлежности с указанием заявляемого объема добычи (вылова) водных биологических ресурсов по видам водных биологических ресурсов в отношении каждого действующего члена общины – для общин коренных малочисленных народов, с приложением данных сведений (при необходимости) в виде списка:                                          нет

8. Полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя
                                                                                нет
(Ф.И.О. (отчество – при наличии), данные документа, подтверждающего полномочия лица
на подписание и подачу заявки)

Руководитель общины малочисленных народов
или лицо, относящееся к малочисленным народам
(лицо, уполномоченное на подписание заявки)
Иванов Иван Иванович                      подпись	                 (Ф.И.О., отчество – при наличии)

“	01	”	апреля	20	18	года.	
место печати (при наличии)